[노동_서식1]

부산·경남지역 해고노동자, 공익활동가, 국가폭력 피해생존자 건강돌봄 지원사업 - 치과진료 신청서										신청 구분
										■해고노동자 □공익활동가 □국가폭력피해생존자
신청자 인적사항	성 명					성별
	생년월일		. . . (만 세)
	휴대전화
	E-mail
	주 소
(해고/ 투쟁 중인) 사업장	회 사 명					해고 / 투쟁 기간				년 개월
	회사주소
	해고/투쟁 사유
가족사항	※ 해고노동자의 실태를 파악하기 위한 항목입니다. 꼭 적어주시길 부탁드립니다.
	총 가족 수			명	부양가족 수		명	가구 총소득	월 만원
몸검진 신청사유		※ 신청 사유(평소 치아와 관련하여 불편했던 점 포함)를 자세하게 적어주세요.
연계병원 치료동의서		본인은 <2026년 부산·경남지역 해고노동자, 공익활동가, 국가폭력피해생존자 건강돌봄지원사업-치과진료>에 선정되면 사업 관련기관에서 연계하는 병원 치료에 동의합니다.
유의사항 (보험 청구 관련)		※ 이 사업으로 지원받은 항목에 대해서는 민간보험 청구를 하실 수 없습니다. 청구 시, 중복지원이 되어 지원금을 반환하게 될 수도 있음을 알려드립니다.
위 내용은 사실이며, <2026년 부산·경남지역 해고노동자, 공익활동가, 국가폭력피해생존자 건강돌봄 지원사업-치과진료> 지원을 신청합니다. 2026년 월 일 신청자 : (인) (사)부산인권플랫폼 파랑 귀중

[노동_서식2]

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(개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제23조에 의거)

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개인정보의 수집 및 이용목적	2026 부산·경남지역 해고노동자, 공익활동가, 국가폭력 피해생존자 건강돌봄 지원사업에 관련한 접수, 심사, 운영에 따른 지원과 서비스 제공 및 사후관리(유소견자 등) 등의 업무
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 주소, 사진 등 기타 선정 지원과 관련된 일체 서류
개인정보의 보유 및 이용기간	이용 기간: 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유 기간: 해당 지원과 서비스 제공 이후 사업 문서 보존 기간 동안(사업 종료 후 5년 간)
개인정보의 보유 및 이용근거	개인정보 주체자의 이용 동의
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2026 부산·경남지역 해고노동자, 공익활동가, 국가폭력피해생존자 건강돌봄 지원사업의 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
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개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	이용 기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 해당 지원과 서비스 제공 이후 사업 문서 보존 기간 동안(사업 종료 후 5년 간)
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2026년      월      일

성명 :                    (인)

(사)부산인권플랫폼 파랑 귀중

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[노동_서식3]

부산·경남지역 해고노동자, 공익활동가, 국가폭력 피해생존자 건강돌봄 지원사업 - 치과진료 추천서								신청 구분
								■해고노동자 □공익활동가 □국가폭력피해생존자
추천단체 정보
단 체 명				담당자	이 름
단체 주소					연락처
피추천인
1	이름		해고 / 투쟁 사업장
2	이름		해고 / 투쟁 사업장
3	이름		해고 / 투쟁 사업장
4	이름		해고 / 투쟁 사업장
5	이름		해고 / 투쟁 사업장
6	이름		해고 / 투쟁 사업장
7	이름		해고 / 투쟁 사업장
대상자 추천 사유		※ 위 동지들을 지원사업 대상자로 추천하는 이유(동지들에게 지원이 필요한 이유)를 간단하게 적어주셔요.
위 내용은 사실이며, 이에 위 대상자를 추천합니다. 2026년 월 일 단체명 : (직인) (사)부산인권플랫폼 파랑 귀중