[서식1]

<부산·양산지역 해고노동자 및 공익활동가 마음돌봄사업 ‘마음자리’> 신청서											신청 구분
											□ 해고노동자 ■ 공익활동가
신청자 인적 사항	성 명
	생년월일		. . . (만 세)
	휴대 전화
	E-mail
	주 소
고용 현황	단 체 명								( )
	주 소
	재직기간			년 개월			총 활동경력			년 개월
단체 소속 아닌 경우	※ 단체 소속 활동가가 아니라면, 지금까지의 공익활동을 간단히 적어주세요. 예) 2020.10~2020.12 - 000인권문화제 기획단 참여 / 2021~2022 – 000네트워크(연대) 활동
가족 사항	※ 공익활동가들의 실태를 파악하기 위한 항목입니다. 꼭 적어주시길 부탁드립니다.
	총 가족 수			명	부양가족 수	명		가구 총소득		월 만원
마음검진 및 상담 신청 사유		※ 평소 생활하면서 어려웠던 점이나 검진 및 상담을 통해 원하는 바가 있다면 자유롭게 적어주세요.
마주심리상담소 상담 동의서		본인은 마주심리상담소에서 상담을 받는 것에 동의합니다.
유의사항 (보험 청구 관련)		※ 이 사업으로 지원받은 항목에 대해서는 민간보험 청구를 하실 수 없습니다. 청구 시, 중복지원이 되어 지원금을 반환하게 될 수도 있음을 알려드립니다.
위 내용은 사실이며, <부산·양산지역 해고노동자 및 공익활동가 마음돌봄사업 ‘마음자리’> 지원을 신청합니다. 2026년 월 일 신청자 : (인) 부산인권플랫폼 파랑 귀중

[서식2]

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

(법률 제10465호 개인정보 보호법에 따름)

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2026 부산·양산지역 해고노동자 및 공익활동가 마음돌봄사업 ‘마음자리’에 관련한 지원과 서비스 제공
개인정보의 보유 및 이용 기간	이용 기간: 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유 기간: 해당 지원과 서비스 제공 이후 5년 보관
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 주소 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2026 부산·양산지역 해고노동자 및 공익활동가 마음돌봄사업 ‘마음자리’의 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
기본 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?

② 개인정보(민감정보) 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	해당 사업에 관련해 정보제공이 필요하다고 부산인권플랫폼 파랑이 판단하는 자
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적	2026 부산·양산지역 해고노동자 및 공익활동가 마음돌봄사업 ‘마음자리’에 관련한 지원과 서비스 제공 및 사업 홍보
제공되는 개인정보(민감정보) 항목	지원 신청서에 기재한 내용 및 검진결과
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간	이용 기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유 기간 : 해당 지원과 서비스 제공 이후 5년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2026 부산·양산지역 해고노동자 및 공익활동가 마음돌봄사업 ‘마음자리’의 지원 및 관련 서비스 이용이 어려워질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?

※ 귀하의 개인정보는 개인정보보호법에 따라 비밀준수 의무 범위 내에서만 활용되며, 목적 외의 용도로 이용하거나 타 기관에 제공하지 않습니다.

개인정보 보호법 등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이

개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

2026년          월           일

성명 :                    (인)

부산인권플랫폼 파랑 귀중

[서식3]

<부산·양산지역 해고노동자 및 공익활동가 마음돌봄사업 ‘마음자리’> 추천서						신청 구분
						□ 해고노동자 ■ 공익활동가
피추천인 (공익활동가 신청자)
인적사항	성 명
	생년월일		. . . (만 세)
	휴대 전화
추천인 정보 (1번과 2번 중 하나만 써주세요.)
단체				2. 개인
단체명				추천인
추천인/직위				관계
추천인 연락처				추천인 연락처
대상자 추천 사유		※ 위 활동가를 <부산·양산지역 해고노동자 및 공익활동가 마음돌봄사업 ‘마음자리’> 대상자로 추천하는 이유를 간단하게 적어주세요.
위 내용은 사실이며, 이에 위 활동가를 추천합니다. 2026년 월 일 1. 단체 소속 추천인 : (인) 2. 개인 추천인 : (인) 부산인권플랫폼 파랑 귀중